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Inscrição




Acampamento de Férias – 22ª Temporada – Julho 2020

DADOS PARA INSCRIÇÃO

Dados do responsável
Nome:
RG: CPF:
Telefone: Celular:
E-mail:
Dados do acampante
Nome:
Idade: RG: Nasc:
Sexo:
Endereço:
Numero: Bairro: CEP:
Cidade: UF:
Outras informações
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Tamanho da camiseta do acampante:
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Forma de pagamento:

DADOS PARA FICHA MÉDICA

Sangue
Tipo Sanguíneo: Fator RH:
Convênio Médico
Tem convênio Médico? Qual?
Alergias
tipo S/N
Aspirina
Melhoral
Novalgina (dipirona)
Plasil (metroclopramida)
Dramin
Povidine (iodo)
Cataflan (diclofenaco)
Penicilina

Alergia a OUTRO medicamento? Qual?
Tratamento usado

Alergias graves (alimentos, pó, picadas de inseto, etc)? Qual?
Tratamento usado
Doenças crônicas
tipo S/N Observações
Convulsões
Cardiopatias
Desmaios
Diabetes
Hemorragias
Hipoglicemia
Enxaqueca
Asma / Bronquite
Disturbios neurológicos

Já teve varicela (catapora) ?

Tem sonambulismo? Especifique:
Medicamentos
Em caso de: Ministrar as medicações
Febre
Gripe
Cólicas / Gases
Náuseas / Vômitos
Dor de cabeça
Dor de garganta
Dor de ouvido
Má digestão
Bronquite / asma
Histórico Vacinal
Vacina: Doses S/N
BCG (tuberculose) Dose única
Hepatite B 3 doses
Tríplice ou tetra bacteriana (Difteria, Tétano, Coqueluche e Haemophilus Influenzae B) 3 doses + 2 reforços
Poliomelite (paralisia Infantil) 3 doses + 2 reforços
Rotavírus 2 ou 3 doses
Tríplice Viral (Sarampo, Caxumba e Rubéola) 1 dose + 1 reforço
Hepatite A 2 doses
Varicela (catapora) 1 dose + 1 reforço
Meningocócica Conjugada C (Meningite Bacteriana) Dependendo da idadenque começou o esquema, 3 doses ou dose única
Pneumocócica Conjugada 7, 10 ou 13 Valente (Doenças Pneumocócicas) Dependendo da idade que começou o esquema, 4 dose, 3 doses, 2 doses ou dose única
Influenza (Gripe) Anual
Dupla adulto (Difteria ou tétano) 1 reforço a cada 10 anos (A partir de 15 anos)
Febre Amarela Data:

Medicações em uso (remédios, doses e horários)

Observações importantes

Estou CIENTE E DE ACORDO com as normas e regulamentos




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